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Os principais trabalhos clínicos analisando o uso de CS inalatórios costumam comparar o uso de baixas doses (400 µg/dia) e altas doses (800 a 2.000 µg/dia) de corticosteróides inalatórios. Alguns estudos de curta duração mostraram benefício com a utilização de altas doses e outros não. Os estudos prolongados têm conseguido evidenciar os benefícios do CS inalatório.

Os riscos são extremamente baixos e os trabalhos consideram irrelevantes os efeitos sistêmicos detectados com o uso de
altas doses de CS inalatório por curtos períodos de tempo. Entre os corticosteróides inalatórios disponíveis em nosso meio,
temos:

- Dipropionato de beclometasona (Beclosol 250 ®,

Clenil F ®)- 250 mcg/ inalação)

- Flunisolida (Flunitec ® 250 mcg/inalação)

- Fluticasona (Flixotide ® - 50 e 250 mcg/inalação)

- Budesonida (Pulmocort ® 200 mcg/inalação - pó)

Drogas antiinflamatórias não-hormonais: Têm mais efetividade na asma leve.

Cromoglicato de sódio: É uma droga não-esteróide que atua na asma. Atua estabilizando e impedindo a liberação de
mediadores das membranas dos mastócitos. A administração profilática do cromoglicato de sódio (Intal spray ® - 2 "puffs"
6/6 h) inibe a fase precoce e tardia da constrição das vias aéreas e obstrução aguda pós-exercício, ar frio e dióxido de
enxofre. É uma importante terapia para o tratamento da inflamação das vias aéreas. O cromoglicato de sódio parece não ser
efetivo na inibição da asma noturna. Um derivado do cromoglicato é o nedocromil sódico que age através da inibição dos
canais de cloro e consequentemente impedindo o afluxo de Ca intracelular que permite a exocitose de mediadores dos
mastócitos, ou seja estabilizando as membranas citoplasmáticas. - Nedocromil sódico (Tilade ®)- 4mg (2"puffs"), 2 a 4
vezes por dia.

Cetotifeno: Outra droga profilática com atividade anti-histamínica (Asmen ®; Zaditen ®). Parece ser mais efetiva na asma
leve e necessita de 4 a 12 semanas para mostrar algum efeito clínico significante.

Agentes Broncodilatadores

Beta-adrenérgicos agonistas: Têm seu uso descrito desde o início do século, são drogas que relaxam a musculatura das
pequenas vias aéreas e inibem a liberação de mediadores dos mastócitos e basófilos, bem como melhoram o batimento
mucociliar. Podem ser usados por via oral, injetável ou inalatória (Aerolin spray ®; Aero-Clenil spray ®; Berotec spray ®;
Brycanil Turbuhaler ®-pó). A via preferencial de utilização é a inalatória. Os beta-agonistas são drogas de escolha na fase
aguda da asma e na prevenção do broncoespasmo induzido pelo exercício. Podem ocorrer reações adversas envolvendo
principalmente o sistema cardiovascular (queda do nível sérico de potássio ou estimulação direta do miocárdio). Nos últimos três anos vêm se acumulando dados na literatura associando pior controle da asma com o uso regular de beta-2 estimulantes, contudo ainda são necessários mais estudos para comprovação dessas observações.

Na última década foram introduzidos os beta-2 adrenérgicos de longa duração (12 horas): salmeterol (Serevent spray ®;
Serevent Rotadisks ® e Formoterol (Foradil ®), que têm se mostrado bastante eficientes no controle sintomático,
particularmente nos casos de asma noturna.

Metilxantinas: Usadas desde os anos 1920, a teofilina é a principal xantina usada no tratamento da asma; é um
broncodilatador com efeitos também extrapulmonares; faz aumentar a contratilidade da musculatura estriada e desta forma
reduz a fadiga muscular respiratória. Uma outra forma de apresentação é a teofilina-etilenodiamina (aminofilina- Aminofilina
®, na apresentação de 100 e 200 mg), que corresponde a 85% de teofilina anidra.

In vitro, a teofilina inibe a fosfodiesterase, uma enzima que catalisa a quebra do AMP-cíclico. As xantinas inibem várias
isoenzimas do grupo das fosfodiesterases, hoje sabemos que algumas isoenzimas tais como as III e IV são importantes no
broncoespasmo e no processo inflamatório da asma, de tal sorte que a inibição dessas isoenzimas tem também um papel
antiinflamatório.

A dosagem de teofilina é muito criteriosa e deve ser ajustada a cada caso, como nos pacientes cardíacos, hepatopatas,
fumantes, crianças e obesos, bem como em pacientes em uso de fenobarbital, rifampicina e fenantoína. Por isso se
recomenda monitorizar a concentração de teofilina sérica em pacientes que tenham indicação de uso prolongado. Quando
usada em associação com doses usuais de beta-agonistas na forma inalatória, a teofilina pode provocar broncodilatação
adicional.

Os efeitos adversos das xantinas incluem nervosismo, insônia, tremor, anorexia, náuseas, dor de cabeça, dispepsia,
palpitações e diarréia; principalmente quando o nível sérico é maior do que 20 µg/ml.

Atualmente temos à disposição as teofilinas de ação prolongada de 100, 200 e 300 mg (TalofilinaR; Teolong ®; Teofilina ®
), assim como as aminofilinas de longa duração (Eufilin ®) e a bamifilina (Bamifix ®) nas dosagens de 300 e 600 mg, com
menor incidência de efeitos colaterais gástrointestinais.

Anticolinérgicos: A terapia anticolinérgica é a mais antiga forma de broncodilatadores para asma. Quando inalada, produz
broncodilatação pela redução do tônus vagal intrínseco das vias aéreas. Bloqueia também o reflexo de broncoconstrição
causado por irritantes inalados. Os anticolinérgicos perdem sua importância devido a seus efeitos colaterais como
ressecamento da secreção respiratória, visão borrada e estimulação do sistema nervoso e cardíaco. Embora a atropina seja o protótipo de agente anticolinérgico, ela é usada infreqüentemente porque é facilmente absorvida no trato respiratório e digestivo e está associada a indesejáveis efeitos adversos sistêmicos. Contra-indicados em glaucomatosos e portadores de hipertrofia prostática.

Outro derivado anticolinérgico é o brometo de ipratrópio (Atrovent ® - solução para inalação:0,250-0,500 mg/20-40 gts/
1-2 ml a cada 4 ou 6 horas), com pouca biodisponibilidade quando inalado, e por isso tem poucos efeitos atropínicos.

Tratamento das Exacerbações Agudas Graves

Quadro 5. Esquema de atendimento de exacerbação aguda de asma em adultos. Avaliação inicial

1. História: enfocando a exacerbação atual.

2. Exame físico: ausculta pulmonar, uso de musculatura acessória, freqüência cardíaca.

3. Avaliação objetiva da obstrução através da medida do PFE ou VEF1.

4. Gasometria arterial e ou oximetria em pacientes extremamente dispnéicos.

Tratamento Inicial

1. Beta-2 agonista por via inalatória.

Deve ser dada preferência ao uso de aerossol pressurizado com espaçador, sendo que a administração deve ser vigiada por
pessoa tecnicamente treinada para auxílio na utilização correta da medicação.

dose: 200 µg de salbutamol a cada 10 minutos até alívio dos sintomas.

2. Alternativa: Inalação com soro fisiológico e beta-2 agonista

(SF 5 ml + Berotec ® 10 gts) até 3 vezes em 90 minutos.

ou beta-2 agonista subcutâneo - até 3 doses em 90 minutos.

3. Suplementação de oxigênio: em hipoxêmicos pela gasometria arterial ou para os pacientes controlados com oxímetro
(saturação menor que 90%)

4. Para os tomadores crônicos de corticóide oral, iniciar corticoterapia por via parenteral.

Após 15 a 20 minutos da terapêutica inicial devemos observar a resposta:

Boa Resposta

História e exame físico: melhora dos sintomas, desaparecimento dos sibilos e dispnéia

PFE ou VEF1 70% do basal (basal = melhor valor de PFE para o paciente estável ou previsto)

Conduta: Dispensar o paciente com corticosteróide oral com doses decrescentes em 3 semanas, medicação de alívio,
recomendar seguimento ambulatorial (dentro dos próximos 30 dias); se não, programar reavaliação no pronto atendimento,
educar o paciente quanto a reconhecer precocemente a exacerbação.

Resposta Incompleta

Sibilos discretos ou falta de ar leve

PFE ou VEF 1 > 40% mas < 70%-

Conduta: Continuar beta-2 agonista inalatório cada hora, iniciar corticoterapia injetável (metilprednisolona 60 mg EV).
Continuar observação no máximo por 4 horas, após isso considerar internação. (Estado de mal asmático.)

Estado de mal asmático: crise de dispnéia, tosse e chiado, que não cede com terapêutica broncodilatadora habitual.

Má Resposta

Persistência dos sibilos e falta de ar, PFE < 40%

Conduta: Recomendar internação. Continuar beta-2 agonista inalatório cada hora, iniciar corticoterapia injetável
(metilprednisolona = Solumedrol 60 mg EV 6/6 h). Aminofilina em infusão contínua - quando paciente é tomador de xantina,
dose de manutenção = 0,6 mg/kg/hora; se não, iniciar com dose de ataque de 3-5 mg/kg em 30 minutos após dose de
manutenção, brometo de ipratrópio 2 puffs 4/4h. Manter hidratação adequada. Oxigenoterapia (s/n).

Reavaliação em casos de estado de mal asmático

1. RX tórax

2. PFE ou VEF1

3. Gasometria arterial (quando não realizada anteriormente)

4. Hemograma e dosagem de K

Insuficiência respiratória

Intenso desconforto respiratório, distúrbio de consciência, agitação, sibilos intensos ou "silêncio torácico" PFE < 25% e
PaCo2 40 mmHg.

Conduta: Recomendar internação em UTI, mesma prescrição de má resposta, possível intubação e ventilação mecânica.
Obs.: quando em ventilação mecânica, evitar sedação com morfina e seus derivados, pois propicia a liberação de histamina.

Avaliação de existência de complicações, tais como pneumonia, pneumotórax, cisto perinsuflado, atelectasias, infecção de
vias aéreas superiores-sinusite etc. que possam estar justificando a resposta pouco favorável à medicação prescrita e adotar
a conduta apropriada para cada caso em particular.

Prescrição dos pacientes internados.

Manter beta-2 inalatório por pressurizador ou inalação a cada 4 horas, respeitando o período de sono.

Metilprednisolona 60 mg EV 6/6 h por 3 dias, se houver melhora do quadro, programar doses decrescentes e passar para
prednisona oral.

Manter xantina em infusão contínua até remissão dos sintomas, introduzir xantina oral antes da retirada da droga EV.

Manter brometo de ipratrópio 6/6 h nas fases iniciais.

Hidratação de secreção e fisioterapia respiratória s/n

Tratamento das complicações

Fonte: sítio da internet